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房间隔缺损术后护理查房

时间：2025年12月23日10:00

地点：心血管外科病房

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙护士、实习护士小刘

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：32岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型，直径约2.5cm），心功能Ⅱ级

手术日期：2025年12月20日

手术方式：全麻体外循环下房间隔缺损修补术

一、病例汇报（李护士）

患者因“活动后胸闷、气促3年，加重1月”入院。入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左扩大，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期杂音，P?亢进伴固定分裂。心脏彩超提示：房间隔缺损（继发孔型，直径2.5cm），左向右分流，右心扩大（右室舒张末期内径42mm），肺动脉收缩压35mmHg。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于12月20日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术，术中顺利，置入26mm涤纶补片，术后安返ICU，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、强心、利尿、维持水电解质平衡等治疗。术后第1天拔除气管插管，转回普通病房。目前为术后第3天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好，未诉明显不适。

二、护理评估（王护士）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分，律齐

呼吸：18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）

血压：115/70mmHg

（二）伤口及引流情况

胸部切口：位于胸骨正中，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

心包纵隔引流管：已拔除（术后第2天，引流液＜50ml/24h）。

导尿管：已拔除（术后第1天，自主排尿通畅）。

（三）症状及体征

疼痛：切口疼痛评分2分（NRS评分），可耐受，未使用止痛药物。

活动能力：可床边坐起，在协助下可缓慢行走5-10米，无胸闷、气促。

饮食：流质饮食过渡至半流质饮食，食欲良好，进食后无腹胀、恶心。

睡眠：每晚睡眠6-7小时，睡眠质量可。

（四）实验室及辅助检查

血常规：WBC8.5×10?/L，Hb115g/L，PLT150×10?/L

血生化：肝肾功能正常，电解质（钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）正常

凝血功能：PT12.5s，INR1.1，APTT35s

心脏彩超（术后第2天）：补片位置良好，无残余分流，右心较前缩小（右室舒张末期内径38mm），肺动脉收缩压28mmHg

三、护理问题及措施（赵护士）

（一）潜在并发症：出血

相关因素：手术切口、体外循环后凝血功能异常、抗凝药物使用。

护理措施：

密切观察生命体征变化，尤其是血压、心率，每小时测量1次，若出现血压下降、心率加快，及时报告医生。

观察切口敷料情况，保持敷料干燥，若有渗血、渗液及时更换。

遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），监测凝血功能，根据结果调整药物剂量。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加导致切口裂开或出血。

（二）气体交换受损：与手术创伤、肺功能减退有关

相关因素：体外循环导致肺组织水肿、术后疼痛限制呼吸运动。

护理措施：

持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次。

鼓励患者早期活动，如床边坐起、行走，促进肺扩张，减少肺部并发症。

观察呼吸频率、节律及双肺呼吸音，若出现呼吸急促、肺部啰音，及时报告医生。

（三）疼痛：与手术切口有关

相关因素：手术创伤、切口牵拉。

护理措施：

评估疼痛程度，采用NRS评分法，每4小时评估1次。

指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减少切口张力。

分散患者注意力，如听音乐、聊天，缓解疼痛。

必要时遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬），观察用药效果。

（四）活动无耐力：与手术创伤、心功能减退有关

相关因素：术后体力消耗、心输出量减少。

护理措施：

根据患者心功能情况，制定个性化活动计划，从床上活动逐渐过渡到床边活动、室内行走。

活动时监测心率、血压及患者耐受情况，若心率＞100次/分或出现胸闷、气促，立即停止活动，卧床休息。

鼓励患者进行四肢主动运动，如握拳、抬腿，预防深静脉血栓形成。

保证充足的营养摄入，给予高蛋白、高维生素饮食，增强体力。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

相关因素：患者及家属对疾病认知不足。

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复的重要性，包括饮食、活动、用药、复查等方面的知识。

指导患者正确服用药物，如华法林（术后第2天开始服用，初始剂量3mg/日），告知药物的作用、副作用及注意事项，定期监测凝血功能（INR维持在1.