老人有肺炎发烧护理个案.docVIP

老年社区获得性肺炎伴发热患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：李XX，男性，78岁，退休教师，身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）。

主诉：因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2024年11月15日入院。

现病史：患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“感冒清热颗粒”后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片”，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

个人史：吸烟史40年，平均每日10支，已戒烟5年。饮酒史30年，平均每日饮白酒约50ml，已戒酒3年。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛