护理基础压疮处理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者Ⅲ期压疮的护理个案

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫伴言语不利1年，骶尾部皮肤破溃1周”于2025年6月12日入院。患者1年前突发脑梗死，遗留右侧肢体完全性瘫痪，日常生活完全依赖他人，长期卧床，既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重52kg，BMI18.5（偏瘦）。骶尾部可见一约4cm×5cm大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，可见黄色腐肉及少量渗液，周围皮肤红肿，触痛明显，无异味。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分（极高度风险）。具体评估结果如下：

感知能力：2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适）

潮湿程度：1分（皮肤持续潮湿）

活动能力：1分（完全卧床）

移动能力：1分（完全不能移动）

营养状况：2分（摄入不足，体重减轻）

摩擦力和剪切力：3分（有潜在风险）

（二）创面评估

创面分期：Ⅲ期压疮（全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露）

创面大小：4cm×5cm

创面基底：暗红色，占创面面积的60%；黄色腐肉，占创面面积的40%

渗液量：中等量（每日渗液量约10-20ml）

周围皮肤：红肿，温度升高，触痛明显

感染迹象：无发热，创面无异味，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，暂未提示感染

（三）全身状况评估

营养状况：血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白90g/L（正常范围120-160g/L），提示低蛋白血症及轻度贫血

血糖控制：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，血糖控制不佳

心理状态：患者因长期卧床及疾病困扰，情绪低落，存在焦虑、抑郁情绪

三、护理诊断

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、营养不良、血糖控制不佳有关

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、代谢紊乱有关

焦虑/抑郁：与疾病预后不佳、生活质量下降有关

知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防及护理相关知识

四、护理目标

患者骶尾部压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，4周内创面愈合率达到50%以上

患者营养状况改善，血清白蛋白达到30g/L以上，血红蛋白达到100g/L以上

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能积极配合治疗及护理

患者及家属掌握压疮预防及护理相关知识

五、护理措施

（一）压疮创面护理

创面清创

采用机械清创法，用生理盐水湿润的纱布轻轻擦拭创面，去除表面的腐肉及分泌物

对于较厚的腐肉，使用无菌剪刀或镊子小心剪除，注意避免损伤正常组织

清创后用生理盐水冲洗创面，直至创面清洁

创面敷料选择

根据创面渗液量及基底情况选择合适的敷料

渗液较多时：使用藻酸盐敷料，其具有良好的吸收能力，能吸收自身重量20倍的渗液，保持创面湿润环境

渗液中等时：使用水胶体敷料，其能促进肉芽组织生长，减少创面感染风险

创面清洁、肉芽组织生长良好时：使用透明薄膜敷料，保护创面，促进上皮细胞爬行

本患者创面渗液中等，基底有腐肉，先使用藻酸盐敷料填充创面，吸收渗液，去除腐肉，待创面清洁后改用水胶体敷料

创面换药

初期（渗液较多时）：每日换药1次

渗液减少后：每2-3日换药1次

换药时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织

观察创面愈合情况，包括创面大小、基底颜色、渗液量、周围皮肤情况等，及时调整护理措施

（二）体位护理

定时翻身

每2小时翻身1次，避免局部组织长期受压

翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤

翻身顺序：仰卧位→左侧卧位→右侧卧位→仰卧位，循环进行

在翻身过程中，注意观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟等）

体位垫使用

在患者骨隆突处放置体位垫，如骶尾部使用气垫圈，髋部使用泡沫垫，足跟使用足跟垫等

体位垫的选择应根据患者的体型及受压部位进行调整，确保体位垫能有效分散压力

定期检查体位垫的完整性及有效性，及时更换损坏的体位垫

（三）营养支持

饮食指导

给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜及水果等

对于糖尿病患者，应在控制血糖的前提下，合理调整饮食结构，增加蛋白质及维生素的摄入

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进代谢产物的排出

营养补充剂使用

患者血清白蛋白较低，给予静脉输注白蛋白，每周2-3次，每次10g

同时给予口服营养补充剂，如肠内营养混悬液，每日2次，每次200ml，以补充机体所需的营养物质

血糖控制

遵医嘱给予胰岛素治疗，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量

定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，将血糖控制在合理范围内（空腹血糖6.0-8.0