胆道感染腹痛护理个案.docVIP

胆道感染合并急性腹痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，因“右上腹持续性疼痛伴发热2天”入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。

主诉：右上腹疼痛呈绞痛样，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次，体温最高达38.8℃。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例89%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L；腹部B超提示胆囊增大，壁厚0.5cm，腔内可见多个强回声光团，伴声影，胆总管未见扩张。

诊断：急性胆囊炎（结石性）、胆道感染。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分，疼痛性质为持续性绞痛，与体位变化无关，进食油腻食物后加重。

感染评估：患者发热，体温波动在38.0-38.8℃，血常规提示细菌感染，存在感染性休克风险。

营养与代谢：患者因疼痛及恶心呕吐，食欲差，近2天进食量明显减少，存在营养摄入不足风险。

心理状态：患者因疼痛剧烈、对疾病预后担忧，表现出焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（二）护理问题

急性疼痛：与胆囊炎症刺激、胆道痉挛有关。

体温过高：与胆道感染有关。

焦虑：与疼痛