心外开胸术后的护理个案.docVIP

心外开胸术后患者的个案护理

一、个案背景

患者男性，68岁，因“活动后胸闷气促2年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），糖尿病史8年，规律服用二甲双胍。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。经完善术前检查及多学科会诊后，于入院第5天行冠状动脉旁路移植术（CABG），手术顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后入科时体温36.8℃，心率85次/分，血压105/65mmHg，呼吸频率18次/分（呼吸机辅助），血氧饱和度98%。

循环系统：心功能Ⅲ级，术前EF值45%。术后心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH?O。

呼吸系统：气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：意识清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

消化系统：腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音弱（1次/分）。

泌尿系统：留置导尿管，尿量约50ml/h，尿色清亮。

实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。血生化示血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖8.5mmol/L。心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）