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脑梗塞护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某某性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚文化程度：初中职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日入院科室：神经内科住院号：20251015007

主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史

患者于2025年10月15日晨6:00起床时，无明显诱因出现左侧肢体无力，无法自主站立，左手持物不稳（水杯掉落），同时伴言语含糊，无法清晰表达需求（如想喝水时仅能发出“水…水”的单音节）。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院。途中患者意识清楚，但左侧肢体肌力持续下降，由入院前的3级降至2级。急诊行头颅CT示：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗塞；血常规、凝血功能、血糖（6.2mmol/L）、电解质基本正常；血压165/95mmHg，心率88次/分，律齐。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、房颤、脑血管病史，无药物过敏史。

体格检查

意识状态：神志清楚，GCS评分15分，精神差。

神经系统：左侧中枢性面舌瘫（左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏）；左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，左侧偏身感