腰椎间盘突出术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者术后康复护理个案

一、病例概述

患者李建国，男性，52岁，某建筑公司项目经理。因“反复腰痛伴右下肢放射性疼痛6个月，加重1周”入院。患者长期伏案工作，每日久坐8小时以上，且因工作性质需频繁弯腰搬运图纸及器材。入院时，患者腰部活动明显受限，右侧直腿抬高试验阳性（30°），VAS疼痛评分8分，严重影响睡眠及日常活动。腰椎MRI检查显示：L4/5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。经保守治疗无效后，于2025年10月15日在全麻下行L4/5椎间盘镜下髓核摘除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后24小时内，患者体温波动于36.8℃-37.5℃，心率65-80次/分，呼吸16-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，均在正常范围内。

疼痛评估：术后返回病房时，患者主诉腰部切口疼痛，VAS评分5分，右下肢放射性疼痛消失。

切口与引流：腰部正中切口长约3cm，敷料干燥，无渗血渗液。留置硬膜外引流管一根，引流通畅，引流液为淡血性，术后24小时引流量约80ml。

神经功能评估：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力等异常。

心理状态：患者对手术效果表示担忧，担心术后复发及影响工作，存在轻度焦虑情绪。

（二）社会心理评估

患者为家庭经济支柱，对术后恢复时间及工作能力恢复存在顾虑。家属对患者的病情较为关心，但缺乏专业的术后护理知识。

三、护理问题与护理目标

基于上述评估，我们确定了以下护理问题及对应的护理目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤有关。

1.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

2.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关。

2.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

3.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

3.患者及家属能够掌握正确的术后康复锻炼方法及自我护理知识。

4.焦虑：与担心手术效果、术后复发及影响工作有关。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.潜在并发症：如出血、感染、脑脊液漏、神经根粘连等。

5.患者未发生上述并发症，或并发症得到及时发现与处理。

四、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱于术后6小时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，必要时（VAS评分≥4分）加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片）。

非药物镇痛：

体位护理：术后去枕平卧6小时，之后可协助患者轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一水平线），每2小时一次，以减轻腰部肌肉紧张和切口牵拉。

冷敷：术后48小时内，可在切口周围进行冷敷（注意避免冻伤），每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天、阅读等，转移对疼痛的注意力。

心理支持：向患者解释疼痛的原因及持续时间，给予安慰和鼓励，增强其对疼痛的耐受性。

（二）体位与活动指导

术后早期（0-24小时）：去枕平卧6小时，之后可轴线翻身，每2小时一次。翻身时，由两名护士协助，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同时用力，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。

术后第1天：

指导患者进行踝泵运动：患者平卧，双下肢伸直，踝关节缓慢背伸（脚尖向上勾）至最大限度，保持5秒，然后缓慢跖屈（脚尖向下踩）至最大限度，保持5秒，反复进行，每组20次，每日3-4组。

指导患者进行股四头肌等长收缩训练：患者平卧，双下肢伸直，大腿肌肉用力收缩，使膝关节向后压床面，保持5-10秒，然后放松，反复进行，每组20次，每日3-4组。

术后第2-3天：

拔除引流管后，在护士指导下，患者可尝试床上坐起：先将床头摇高至30°-45°，若无头晕、恶心等不适，再逐渐摇高至90°，双腿下垂床边坐起。

坐起无不适后，可在护士或家属搀扶下床边站立，初次站立时间不宜过长，约5-10分钟，逐渐增加。

术后第4-7天：

指导患者在佩戴腰围保护下床边行走，初次行走距离以50-100米为宜，每日2-3次，逐渐增加活动量。

进行腰背肌功能锻炼：

五点支撑法：患者平卧，屈膝，双足、双肘及头部着床，将臀部抬起，使身体呈弓形，保持5-10秒后放下，反复进行，每组10-15次，每日2-3组。

三点支撑法：在五点支撑法基础上，逐渐过渡到双足及头部着床，将臀部抬起，保持5-10秒后放下，反复进行。

出院前：指导患者正确佩戴腰围（腰围应选择与患者腰围尺寸相符、有足够支撑力的产品），强调佩戴腰围的重要性及注意事项（如避免弯腰、久坐、久站）。

（三）切口与引流管护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗血、渗液。术后第3天换药，观察切口愈合情况，如无异常，术后7-10天可拆线。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管