腰大肌部分切除术后护理个案.docVIP

腰大肌部分切除术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，休息后可缓解，劳累后加重。1周前患者腰痛及左下肢放射痛明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根，腰大肌明显肿胀。诊断为“腰椎间盘突出症伴腰大肌脓肿”，于入院后第3天在全麻下行“腰大肌部分切除术+腰椎间盘髓核摘除术”。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：手术切口位于腰部左侧，长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为6分。

肢体活动：患者左下肢感觉、运动功能正常，右下肢活动自如。

引流情况：伤口处放置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

（二）心理评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分。

（三）社会评估

患者家属对患者关心照顾，家庭支持系统良好。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后伤口疼痛，与手术创伤有关。

护理措施

药物镇痛：遵医嘱给予