外科护理差错整改个案.docVIP

一例外科护理差错整改个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，拟于入院后第3日行腹腔镜下胆囊切除术。

二、护理差错发生经过

入院后第2日，责任护士为患者进行术前准备，包括备皮、肠道准备等。在执行静脉输液操作时，责任护士误将其他患者的“0.9%氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠1.5g”输入该患者体内。约10分钟后，责任护士在核对医嘱时发现错误，立即停止输液，更换输液器及液体，并报告医生。医生查看患者后，患者无明显不适症状，生命体征平稳。随后对患者进行密切观察，未出现药物不良反应。

三、差错原因分析

（一）护士因素

责任心不强：责任护士在执行操作前未严格进行三查七对，对患者身份识别不认真，导致输错液体。

工作负荷过重：当天科室患者较多，责任护士同时负责5名患者的护理工作，工作繁忙导致精力不集中。

专业知识不足：对药物的作用、不良反应及配伍禁忌掌握不扎实，在发现错误后未能第一时间准确判断患者的情况。

（二）管理因素

培训不到位：科室未定期组织护士进行护理安全知识及操作技能培训，护士的风险意识淡薄。

监督机制不完善：护士长对护士的工作缺乏有效的监督和检查，未能及时发现护理工作中的安全隐患。

人力资源配置不合理：科室护