胆管扩张护理个案.docVIP

胆管扩张症患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛伴黄疸1月余”入院。患者1个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。在外院就诊，腹部超声提示“肝内外胆管扩张，胆囊增大”，给予抗感染、保肝等对症治疗后症状缓解，但反复发作。为进一步诊治收入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶100U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶400U/L。腹部CT：肝内外胆管明显扩张，胆总管上段直径约1.5cm，下段可见一大小约1.0cm×0.8cm的结石影，胆囊增大，壁增厚。

入院诊断：1.胆管扩张症；2.胆总管结石；3.梗阻性黄疸。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹持续性胀痛，疼痛评分6分（数字评分法），影响睡眠和日常生活。

黄疸：皮肤、