肩部肌肉劳损的护理个案.docVIP

肩部肌肉劳损患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：42岁

职业：IT工程师

入院日期：2025年10月15日

主诉：右肩部疼痛伴活动受限1周，加重2天。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。

二、病情概述

患者因长期伏案工作，每日使用电脑时长超过10小时，1周前无明显诱因出现右肩部酸痛，初始休息后可缓解，未予重视。近2日疼痛加重，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，右肩关节前屈、外展活动受限，无法完成梳头、穿衣等日常动作。查体：右肩部肌肉紧张，冈上肌、冈下肌、三角肌压痛明显，肩关节主动活动度：前屈120°（正常180°）、外展90°（正常180°）、后伸30°（正常60°），被动活动度基本正常，Neer征（+）、Hawkins征（+），上肢感觉、肌力正常，病理征未引出。辅助检查：肩部X线片未见明显骨质异常；肩部MRI提示：右肩关节腔少量积液，冈上肌肌腱轻度水肿，未见明显撕裂。诊断：右肩部肌肉劳损（冈上肌、三角肌为主）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为7分（0-10分制），疼痛性质为钝痛，夜间及肩关节活动时加重。

活动能力：日常生活活动能力（ADL）评分65分（Barthel指数），主要受限项目为修饰（5分）、穿衣（5分）、洗澡（0分）。

睡眠质量：因疼痛影响，患