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高血压脑出血术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025120108

诊断：高血压脑出血（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、肺部感染

主诉：突发意识障碍伴左侧肢体无力6小时。

现病史：患者于入院前6小时无明显诱因出现头痛、呕吐，随即意识模糊，左侧肢体无法活动。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行“右侧脑内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病史。

术后情况：

生命体征：T38.2℃，P95次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分10分（E3V3M4），嗜睡，可简单遵嘱动作。

神经系统：左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性。

专科情况：头部敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。气管插管已拔除，留置导尿管通畅，尿液清亮。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，对答部分切题，疼痛刺激有定位动作。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级。