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颅脑损伤患者神志瞳孔观察个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月12日

入院诊断：重型闭合性颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）、颅底骨折、头皮血肿

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

受伤原因：骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面（未佩戴头盔）。

二、病情发展与治疗经过

（一）急诊入院时（10月12日14:30）

患者由120急救车送入，意识呈浅昏迷状态（GCS评分：E2V2M4，总分8分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。头皮可见约5cm不规则裂伤，渗血明显；右侧外耳道有淡血性液体流出（考虑颅底骨折脑脊液耳漏）。急诊CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿（量约30ml），中线结构向左偏移约0.5cm。

急诊处理：立即予止血（氨甲环酸）、脱水降颅压（20%甘露醇125ml快速静滴）、预防感染（头孢曲松钠）等治疗，行头皮裂伤清创缝合术。

（二）术后24小时内（10月12日18:00-10月13日18:00）

患者于17:30在全麻下行“右侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后返回ICU监护。麻醉苏醒后意识仍为浅昏迷（GCS评分E2V3M4，总分9分），双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射较前灵敏；右侧外耳道仍有少量淡血性液体流出，予头高