小脑占位病变的护理个案.docVIP

小脑占位病变患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复头晕伴行走不稳1月余，加重3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

二、病情概述

（一）现病史

患者1月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物旋转，行走时向右侧偏斜，无恶心、呕吐，无肢体麻木无力。自行休息后症状稍缓解，但反复发作。3天前头晕加重，行走需他人搀扶，伴恶心、呕吐胃内容物1次，遂至我院急诊就诊。头颅CT提示：右侧小脑半球占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm，边界尚清，周围见轻度水肿带。为进一步诊治，以“小脑占位病变”收入神经外科。

（二）辅助检查

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）正常。

影像学检查：头颅MRI平扫+增强示右侧小脑半球见类圆形长T1、长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化，病变周围可见片状水肿带，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。

神经功能评估：指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准；闭目难立征阳性（向右侧倾倒）；Romberg征阳性；双侧巴氏征阴性。

（三）诊疗计划

患者入院后完善术前检查，无明显手术禁忌证。于2025年10月18日在全麻