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养老院骨折病人护理记录

一、基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

骨折部位：左侧股骨颈骨折

骨折类型：GardenⅢ型（不完全移位型）

既往病史：高血压（10年）、2型糖尿病（8年）、轻度认知障碍（3年）

过敏史：青霉素过敏

家属联系人：儿子李强联系电话：138xxxxxxx

二、入院评估

（一）身体状况

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（高血压控制尚可），血糖空腹7.2mmol/L（糖尿病控制一般）。

意识状态：嗜睡，对答部分切题，存在定向力障碍（对时间、地点定向不准确）。

疼痛评估：左侧髋部疼痛剧烈，VAS评分9分。被动活动左下肢时疼痛加剧，拒绝主动活动。

肢体检查：左下肢呈外旋、短缩畸形，左髋部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感。左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉正常。

营养状况：BMI18.2kg/m2，轻度营养不良。白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。左侧髋部及大腿外侧皮肤因肿胀张力较高。

（二）心理社会状况

情绪状态：因突发骨折、疼痛及活动受限，表现出明显的焦虑、烦躁和恐惧情绪，对治疗和康复缺乏信心。

认知功能：存在轻度认知障碍，理解能力和记忆力下降，沟通时需反复解释。

家庭支持：儿子李强表示会积极配合治疗，但因工作繁忙，主要由