肛裂手术护理个案.docVIP

肛裂手术护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

婚姻状况：已婚

职业：办公室职员

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复肛门疼痛伴便血1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续约10-15分钟，便后缓解，偶伴少量鲜红色便血。曾自行外用痔疮膏，症状缓解不明显。1周前因饮食辛辣后症状加重，每日排便时疼痛难忍，影响正常工作和睡眠，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、过敏史。

个人史：长期久坐，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，排便习惯不规律，常有便秘。

专科检查：肛门外观无明显异常，指检可触及肛管后正中位有一约0.8cm×0.5cm的溃疡面，边缘整齐，基底较硬，触痛明显，指套无染血。肛门镜检查可见溃疡面呈灰白色，周围黏膜充血水肿。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，心电图、胸片未见明显异常。

诊断：慢性肛裂（Ⅲ期）

二、术前评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者排便时疼痛评分为8分，便后缓解至3-4分，夜间偶有疼痛影响睡眠。

营养状况：患者身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2，营养状况良好，但因疼痛导致食欲下降，近1周体重略有下降（约1kg）。

心理状态：患者因长期疼痛和便血，存在焦虑情绪，担心手术效果