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脾胃虚弱症的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胃脘部隐痛、食欲不振1年余，加重伴乏力、大便溏薄1个月。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

中医诊断：胃痛（脾胃虚弱证）

西医诊断：慢性浅表性胃炎

二、病情评估

（一）中医四诊评估

望诊：面色萎黄，舌质淡、苔薄白，舌体胖大、边有齿痕，脉象细弱。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：

胃脘部隐痛，空腹时加重，进食后缓解，喜温喜按；

食欲不振，食后腹胀，大便溏薄（每日2-3次），小便清长；

伴有神疲乏力、气短懒言、畏寒肢冷，月经量少色淡。

切诊：胃脘部按之柔软，无明显压痛，腹部无包块。

（二）西医检查评估

胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃黏膜充血水肿，未见溃疡及出血。

实验室检查：血常规示血红蛋白110g/L（轻度贫血），粪便常规未见异常，幽门螺杆菌（Hp）检测阴性。

心理社会评估：患者为公司职员，工作压力大，饮食不规律，长期熬夜，情绪焦虑，对疾病预后存在担忧。

三、护理问题

结合中西医评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与脾胃虚弱、胃失濡养有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、消化吸收障碍有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心影响工作生活有关。

知识缺乏：缺乏脾胃虚弱的饮食、生活调护知识。

潜在并发症：贫血加重、低血糖（与长期营养摄入不足有关）。