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腰椎间盘突出症术后日常护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

入院诊断：L4/L5、L5/S1腰椎间盘突出症（中央型）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术

术后时间：2025年10月15日（术后第14天）

主诉与病史

患者因长期驾驶导致腰部疼痛伴右下肢放射性麻木3年，近1个月症状加重，行走困难，夜间无法平卧。术前MRI显示L4/L5、L5/S1椎间盘突出压迫硬膜囊及右侧神经根。术后患者生命体征平稳，伤口愈合良好，已佩戴腰围下床活动。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛管理

伤口疼痛：VAS评分3分（轻度疼痛），活动时加重。

下肢感觉：右下肢麻木感较术前减轻，但仍存在。

肌力：双下肢肌力4级（可抗重力活动，但不能对抗阻力）。

活动能力

翻身：需辅助轴线翻身，独立翻身困难。

下床：需佩戴腰围，借助助行器缓慢行走，行走距离50米。

日常生活活动（ADL）：进食、洗漱需部分协助，如厕需辅助。

伤口情况

伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

伤口愈合良好，已拆线（术后第10天）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因担心术后恢复效果，存在轻度焦虑。

家庭支持：家属能提供日常生活照顾，但对康复知识了解不足。

经济状况：患者为自费，担心长期康复费用。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创