喷门弛缓手术后的护理个案.docVIP

贲门失弛缓症术后护理个案

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“吞咽困难5年，加重伴呕吐1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽费力，伴胸骨后隐痛，偶有食物反流，未予重视。近1个月症状明显加重，进食流质食物亦感困难，每日呕吐1-2次，为胃内容物，体重下降约5kg。入院后完善相关检查，胃镜示食管下段扩张，贲门狭窄，结合食管测压及上消化道造影结果，诊断为贲门失弛缓症。遂于全麻下行经口内镜下肌切开术（POEM），手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。

疼痛评估：患者主诉上腹部及胸骨后有轻微胀痛，VAS评分3分，无剧烈疼痛。

管道情况：留置胃管1根，接负压引流，引流出少量淡血性液体；留置静脉通路1条，输注补液及抗生素。

切口情况：经口手术，无体表切口。咽部有轻微不适感。

营养状况：患者术前因吞咽困难导致营养摄入不足，BMI18.2kg/㎡，轻度营养不良。

（二）心理社会状况评估

患者因长期受疾病困扰，对手术效果存在一定担忧，表现为焦虑不安。家属对术后护理知识缺乏了解，希望得到详细指导。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤及胃管刺激有关。

有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压及可能的术后出