腰突术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

床号：骨科3床

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：经后路腰椎间盘摘除+椎间融合内固定术

二、病情回顾

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验（+），MRI提示L4/5椎间盘突出压迫右侧神经根。完善术前检查后，于12月25日在全麻下行手术治疗，术中出血约200ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛等对症处理。今日为术后第4天，患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管已拔除。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

（二）伤口情况

伤口部位：腰背部正中，长约8cm

敷料：干燥，无渗血渗液

局部皮肤：无红肿、发热，周围皮肤温度正常

（三）疼痛管理

疼痛部位：腰背部切口处轻度疼痛，右下肢放射痛消失

VAS评分：2分

镇痛方案：口服塞来昔布胶囊，200mgbid

（四）肢体功能

双下肢感觉：右侧小腿外侧麻木感较术前明显减轻，左下肢感觉正常

肌力：双下肢肌力Ⅳ级（可对抗部分阻力）

活动度：可在协助下轴线翻身，佩戴腰围后可短距离行走

（五）管道护理

引流管：术后第2天拔除，拔除后伤口愈合良好

导尿管：术