脑外伤疼痛的护理个案.docVIP

脑外伤后慢性头痛的个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

入院时间：2025年5月10日

主诉：头部外伤后反复头痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前因车祸致头部外伤，诊断为“轻型闭合性颅脑损伤、脑震荡”，经急诊观察24小时后出院。出院后持续出现双侧颞部及枕部搏动性头痛，呈间歇性发作，每次持续1-3小时，伴头晕、乏力，日常活动（如弯腰、咳嗽）可诱发或加重疼痛。近1周因工作压力大，头痛频率增至每日3-4次，视觉模拟评分（VAS）从4-5分升至7-8分，严重影响睡眠及工作能力，遂就诊于神经内科门诊，以“脑外伤后慢性头痛”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、偏头痛病史，无药物过敏史。

体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，神经系统查体未见明显阳性体征。头颅CT复查未见颅内出血或新发病灶。

二、护理评估

（一）疼痛评估

疼痛性质：双侧颞部、枕部搏动性疼痛，伴紧箍感。

疼痛频率：入院前每日发作3-4次，持续1-3小时。

疼痛程度：VAS评分7-8分（重度疼痛）。

诱发因素：精神紧张、睡眠不足、头部活动。

缓解因素：安静休息后略有减轻，但无法完全缓解。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期头痛导致焦虑、烦躁，担心病情恶化，存在“病耻感”，不愿参与社交活动。

社会支持：家属支持良好，但患者因工作能力下降产生自责情绪。

睡眠质量：入睡