生活部分自理的护理个案.docVIP

脑卒中后生活部分自理患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院后经头颅CT检查诊断为右侧基底节区脑出血，出血量约15ml。经过两周的急性期治疗，患者生命体征平稳，转入康复科进行后续护理和康复训练。目前患者意识清楚，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，能简单对答但言语欠清晰，日常生活部分自理，需他人协助完成进食、穿衣、洗漱等活动。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力Ⅲ级，可在辅助下进行床上翻身、坐起，但站立和行走需借助助行器，且平衡能力较差，易发生跌倒。左侧上肢可进行简单的抓握动作，但精细动作如扣纽扣、系鞋带等无法完成；左侧下肢可支撑部分体重，但膝关节稳定性不足。

感觉功能：左侧肢体存在感觉减退，对温度、疼痛的感知能力下降，易发生烫伤、压疮等并发症。

吞咽功能：吞咽反射减弱，进食时易发生呛咳，目前以半流质饮食为主，需缓慢进食。

排泄功能：因活动减少，胃肠蠕动减慢，存在便秘问题；小便可自行控制，但夜间需他人协助起床如厕。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能完全自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。家属对患者的病情和护理知识了解不足，存在一定的心理压力。患者退休前为教师，社交范围较广，患病后社交活动明显减少，产生孤独感。

（三）日常