一例乳腺癌患者术后护理个案.docVIP

一例乳腺癌改良根治术后患者的整体护理个案

一、病例介绍

患者女性，45岁，已婚，育有一子。因“发现左乳无痛性肿块2月余”入院。患者于2月前无意中发现左乳外上象限有一约2.5cm×2.0cm大小的无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差。无乳头溢液、皮肤橘皮样改变及腋窝淋巴结肿大。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无家族遗传病史。月经规律，末次月经为入院前1周。

入院后完善相关检查：乳腺超声提示左乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性肿瘤可能。乳腺钼靶检查提示左乳外上象限高密度肿块影，边界不清，可见毛刺征，局部皮肤增厚，考虑乳腺癌。胸部CT、腹部超声、骨扫描等检查未见远处转移。于入院后第3天在全麻下行左乳癌改良根治术，术中冰冻病理提示左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结未见转移（0/15）。术后病理结果：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小2.8cm×2.2cm×1.8cm，ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-），Ki-67指数约15%。术后诊断：左乳浸润性导管癌（pT2N0M0，ⅡA期）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：左乳切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（N