颅内损伤的患者护理个案.docVIP

颅内损伤患者护理个案

一、患者基本情况

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年10月12日急诊入院。

主诉：头部撞击后昏迷，伴左侧肢体活动障碍。

现病史：患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即昏迷，呼之不应，左侧肢体无法活动，无恶心呕吐、抽搐等症状。由120急救送入我院，急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿（量约30ml），中线结构向左偏移约0.5cm，颅骨未见骨折。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；意识呈浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；心电图示窦性心律，正常心电图。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经系统：浅昏迷，GCS评分8分，存在意识障碍；左侧肢体肌力显著下降，提示右侧脑组织损伤累及运动功能区；瞳孔对光反射迟钝，提示颅内压可能升高。

生命体征：血压、心率、体温暂稳定，但需警惕颅内压增高导致的生命体征紊乱（如“两慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）。

颅内压相关风险：脑挫裂伤伴硬膜