乳腺微创手术术后护理个案.docVIP

乳腺微创手术术后精准护理个案

一、病例介绍

患者张女士，38岁，因右侧乳腺发现无痛性肿块1个月入院。经乳腺超声检查提示右侧乳腺外上象限可见一大小约1.2cm×0.8cm的低回声结节，边界清晰，形态规则，BI-RADS分级为3级。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。完善相关术前检查后，于2025年12月10日在局部麻醉下行右侧乳腺肿块微创旋切术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

生理状况评估

生命体征：术后回病房时，患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右侧乳腺手术切口约0.3cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部皮肤无明显红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者自述伤口处有轻微胀痛，评分为2分。

活动能力：患者术后未诉头晕、乏力等不适，可自主床上翻身及缓慢下床活动。

心理状况评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，表现为对护理操作较为敏感，频繁询问伤口愈合相关问题。

患者对术后康复知识了解较少，存在知识缺乏的问题。

社会支持评估

患者丈夫及子女对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

患者所在单位已批准其病假，无工作方面的后顾之忧。

三、术后护理计划与实施

（一）疼痛护理

疼痛观察：术后每2小时评估患者疼痛程度，密切观察疼