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脾破裂术后的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛2小时”入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，左上腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。急诊腹部CT提示：脾破裂，腹腔大量积液。血常规示：血红蛋白78g/L，红细胞计数2.6×1012/L。

手术情况：患者入院后立即完善术前准备，在全麻下行“脾切除术+腹腔探查术”。术中见脾脏上极约5cm裂伤，腹腔积血约1500ml，予脾切除并彻底止血，放置腹腔引流管1根。手术历时1.5小时，术中输血800ml。术后安返病房，带回气管插管接呼吸机辅助呼吸，心率105次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%。

术后诊断：外伤性脾破裂；失血性休克；腹腔积液。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：术后6小时体温37.8℃，考虑为吸收热。

脉搏：波动在95-110次/分，提示循环尚未完全稳定。

呼吸：呼吸机辅助呼吸，呼吸频率16次/分，血氧饱和度维持在95%-98%。

血压：术后血压逐渐回升，目前维持在105-120/65-80mmHg。

（二）意识状态

患者术后麻醉未醒，处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，对疼痛刺激有反应。

（三）伤口及引流情况

手术切口：左上腹长约15cm切口，敷料干燥，无渗血渗液。

腹腔引流管：引流液呈暗红色血性，术