手术后几天是一级护理个案.docVIP

一例腹部手术后一级护理期的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者既往有胆囊结石病史3年，1周前无明显诱因出现右上腹疼痛加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热。入院后完善相关检查，腹部B超提示胆囊结石伴胆囊炎，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，于入院后第2天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术后安返病房，医嘱予一级护理。

二、一级护理期的护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：腹部可见3个腹腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉腹部伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。

管道情况：留置导尿管一根，尿液颜色清亮，量约200ml；腹腔引流管一根，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

身体状况：患者术后6小时未进食、未饮水，有轻微恶心感。

（二）心理评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复情况及是否会影响日常生活。同时，因术后疼痛及身体不适，患者情绪略显焦虑。

（三）社会评估

患者家属对其关心备至，能给予患者良好的情感支持。患者家庭经济状况良好，能够承担医疗费用。

三、一级护理期的护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术伤口刺激有关

护理目标：患者疼痛评