手术后六个小时护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后六小时的个案护理

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因“反复右上腹疼痛半年，加重1天”入院。半年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性隐痛，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，自行服用“胃药”后缓解。1天前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，再次服用药物无缓解，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。经腹部超声、血常规、肝功能等检查后明确诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

经术前评估，患者无明显手术禁忌证，于今日上午9时在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC），手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血，于11:30安返病房。

二、术后六小时护理评估

（一）生命体征

体温：36.5℃（腋温）

脉搏：78次/分，节律齐，有力

呼吸：16次/分，平稳，无呼吸困难

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

患者意识清醒，能正确回答问题，对答切题，精神尚可，略显疲惫。

（三）切口与引流

切口：腹部有4个0.5-1cm的腹腔镜穿刺孔，分别位于脐周、剑突下及右肋缘下。切口敷料干燥、固定，无渗血、渗液。

引流管：未留置腹腔引流管。

（四）疼痛

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