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肛门疾病病人的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复肛门疼痛伴便血3个月，加重1周。

既往史：无高血压、糖尿病病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期久坐，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml，排便习惯不规律，常有便秘。

二、病情摘要

患者3个月前无明显诱因出现肛门疼痛，呈间歇性刺痛，排便时加重，伴大便表面带鲜红色血液，未予重视。1周前因长途驾驶后症状加重，疼痛剧烈，便血增多，排便困难，遂来院就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛门视诊可见肛周皮肤红肿，截石位6点处有一约1.5cm×1.0cm的暗紫色肿物脱出，触痛明显，指检可触及质硬结节，退出时指套染血。

辅助检查：血常规示白细胞计数正常，血红蛋白130g/L；肛门镜检查见截石位6点处内痔脱出，表面黏膜糜烂，11点处可见一肛裂裂口，深度约0.5cm。

诊断：1.混合痔（Ⅳ期）；2.慢性肛裂。

治疗方案：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2025年10月17日在腰麻下行混合痔外剥内扎术+肛裂切除术。术后予抗感染、止血、止痛及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：术后肛门疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性胀痛，排便时加剧。