护理质量原因整改个案.docVIP

一例老年患者跌倒事件引发的护理质量整改个案

一、案例背景

患者基本信息：张某某，女，82岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。诊断为：1.慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.阿尔茨海默病（轻度认知障碍）。患者身高155cm，体重48kg，BMI20.0kg/m2。

事件经过：

2025年10月18日凌晨02:30，责任护士王某巡视病房时，发现患者张某某倒在床旁地面上，表情痛苦，自述左髋部疼痛剧烈，无法站立。立即通知医生并启动跌倒应急预案。经检查，患者左髋部肿胀、压痛明显，左下肢呈外旋畸形。急查X线片示：左股骨颈骨折。随后，患者转入骨科行人工股骨头置换术，术后恢复良好，于11月5日出院。

事件后果：

患者身体遭受痛苦，住院时间延长。

增加了医疗费用和护理工作量。

引发患者家属不满，对科室声誉造成一定影响。

二、问题分析

为明确事件发生原因，科室成立了以护士长为组长的跌倒事件分析小组，通过调取监控录像、查阅病历、访谈当班护士及患者家属等方式，对事件进行了全面深入的调查。

（一）患者自身因素

高龄与基础疾病：患者82岁高龄，反应迟钝，行动不便。同时患有高血压、糖尿病，长期服用降压药和降糖药，可能导致体位性低血压，增加跌倒风险。

认知功能障碍：患者存在轻度阿尔茨海默病，对危险的感知和判断能力下降