异常步态护理问题及个案.docVIP

脑卒中后痉挛性偏瘫患者异常步态的个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：男性，62岁，因“右侧肢体活动不利伴步态异常6个月”于2025年6月15日入院。

既往史：高血压病史10年（最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制可）；2024年12月突发左侧基底节区脑梗死，经急诊溶栓治疗后遗留右侧肢体功能障碍，出院后未规律康复训练。

现病史：患者入院时右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth评分：上肢Ⅱ级，下肢Ⅱ级），步行时呈典型**“划圈步态”**——右侧膝关节屈曲受限，踝关节跖屈、内翻，步行时需借助健侧下肢支撑，患侧下肢外旋划圈前摆，步幅不均，步速约0.3m/s，无法独立上下楼梯，日常生活活动能力（ADL）评分45分（Barthel指数），属于中度功能障碍。

二、护理评估

1.生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力Ⅲ级（肩、髋主动活动部分受限，肘、膝可主动屈伸但力量弱），肌张力增高（改良Ashworth评分Ⅱ级，被动活动时出现明显阻力），右侧踝阵挛阳性，平衡功能差（Berg平衡量表评分22分，无法单腿站立）。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退（痛觉、触觉阈值升高），本体感觉障碍（闭眼时无法准确感知右侧肢体位置）。

关节活动度：右侧膝关节屈曲活动度0°~90°（正常0°~135°），踝关节背屈活动度-5°~0°（