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肛裂患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：38岁

职业：IT工程师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复肛门疼痛伴便血3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续约10-20分钟，便后缓解，偶伴少量鲜血滴出。近1周因工作压力大、饮食不规律，症状加重，每日排便时疼痛难忍，便血次数增多，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：长期久坐，每日饮水约800ml，膳食纤维摄入不足，喜食辛辣刺激性食物，排便习惯不规律，常有便秘。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛门视诊可见肛门后正中位有一纵行裂口，长约1.5cm，边缘整齐，基底浅，色鲜红，无明显分泌物，触痛明显。指诊时患者因疼痛剧烈拒绝配合，未触及明显肿块。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常。肛门镜检查示肛裂位于后正中位，裂口新鲜，周围黏膜充血水肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者排便时及便后肛门剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为8分，严重影响日常生活和睡眠。

排便情况：排便困难，大便干结，呈羊粪状，每2-3天排便1次，排便时间延长，每次约15-20分钟。