肛瘘护理日常护理个案.docVIP

复杂性肛瘘术后患者的延续性护理个案

一、病例摘要

患者，男性，45岁，主诉“反复肛周肿痛伴流脓3年，加重1周”入院。专科检查示：截石位6点距肛缘约3cm处可见一外口，挤压有少量脓性分泌物溢出；指检可触及6点方向齿线处内口，距肛缘约4cm，瘘管走行复杂，呈“马蹄形”。经MRI检查确诊为复杂性肛瘘（高位、多分支）。患者既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

肛周局部情况：外口周围皮肤红肿、潮湿，有明显触痛，皮肤因长期受分泌物刺激，出现湿疹样改变，伴有瘙痒。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，血清白蛋白40g/L，血红蛋白130g/L，营养状况良好。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复发作，对手术效果及术后恢复存在焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分62分，存在中度焦虑。

社会支持：患者已婚，育有一子，配偶及家人支持度高，能提供良好的家庭护理。

知识水平：对肛瘘的病因、治疗及术后护理知识缺乏，存在认知误区，如认为“肛瘘可以自行愈合”。

三、护理诊断

疼痛：与肛瘘感染、手术创伤有关。

皮肤完整性受损：与肛周分泌物刺激、湿疹有关。