脑脊液漏发热的护理个案.docVIP

脑脊液鼻漏合并中枢神经系统感染患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：男性，45岁，因“高处坠落致头痛、鼻腔流液3天，发热1天”入院。

既往史：无高血压、糖尿病病史，无手术史及药物过敏史。

入院查体：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔可见清亮液体持续流出，低头时流量增多；颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示“颅底骨折（筛窦、蝶窦区），颅内积气”；血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比89%；脑脊液检查（腰穿）示压力210mmH?O，白细胞计数500×10?/L，多核细胞占比90%，蛋白定量1.2g/L，糖定量1.8mmol/L（同期血糖6.2mmol/L），氯化物115mmol/L；脑脊液细菌培养结果待回报。

诊断：①颅底骨折伴脑脊液鼻漏；②中枢神经系统感染（化脓性脑膜炎可能）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温异常：患者入院时体温38.9℃，呈稽留热型，伴头痛加剧、全身肌肉酸痛，提示感染未控制。

脑脊液漏：鼻腔持续流出清亮液体，低头、咳嗽时流量增加，经葡萄糖定量检测（液体糖含量2.5mmol/L，高于鼻腔分泌物）确诊为脑脊液鼻漏，漏口位置考虑为筛窦或蝶窦骨折处。

颅内压增高风险：患者头