足部水肿护理个案.docVIP

高龄糖尿病合并慢性心力衰竭患者足部水肿护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年3月10日

出院时间：2025年3月25日

诊断：2型糖尿病（病程20年）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）、双下肢重度水肿（+++）、高血压病3级（极高危）

患者因“双下肢水肿进行性加重伴胸闷气促1周”入院。入院时双足及小腿呈凹陷性水肿，皮肤紧绷发亮，踝部皮肤温度偏低，足背动脉搏动减弱，伴有夜间阵发性呼吸困难。空腹血糖12.8mmol/L，BNP（脑钠肽）1800pg/ml，血肌酐135μmol/L，提示心肾功能不全。

二、护理评估

（一）生理评估

水肿程度：双下肢水肿范围达膝关节以下，按压胫骨前皮肤后凹陷持续时间10秒，属于重度水肿。

皮肤状况：足部皮肤干燥、弹性差，趾间有轻微脱屑，无破损、溃疡，但存在潜在感染风险。

循环功能：心率98次/分，律齐，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，双肺底可闻及湿啰音，提示心功能不全。

营养状况：体重52kg，BMI19.8（偏瘦），血清白蛋白32g/L（轻度降低），存在低蛋白血症倾向。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、身体不适及担心病情进展，情绪焦虑，对治疗和护理的依从性一般。家属能提供基本照顾，但对足部护理知识了解不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液过多：与心功