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脾破裂术前主要护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月12日14:30

入院科室：创伤外科

主诉：高处坠落致左上腹疼痛伴头晕、出冷汗2小时

二、病情摘要

（一）现病史

患者2小时前在工地3米高处坠落，左侧腰腹部撞击钢管，当即出现左上腹持续性钝痛，疼痛向左肩部放射（Kehr征阳性），伴恶心、未呕吐，自觉头晕、乏力、出冷汗，无昏迷、咯血、血尿。工友发现后紧急拨打120，送至我院急诊。

急诊查体：T36.2℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，左上腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）。

辅助检查：

血常规：Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，HCT24%，WBC12.5×10?/L（提示失血性贫血、应激性白细胞升高）；

腹部超声：脾包膜连续性中断，脾实质内可见不规则低回声区，腹腔内探及游离液性暗区（深度约5.2cm）；

腹部CT：脾下极破裂，裂口长约3cm，腹腔积血（约1500ml），肝、肾未见明显损伤。

急诊诊断：外伤性脾破裂（Ⅱ级）、失血性休克早期，立即开通双静脉通路快速补液，并行术前准备，拟急诊行“剖腹探查+脾修补术”。

三、术前护理评估

（一）生理评