脾破裂紧张恐惧护理个案.docVIP

脾破裂合并严重焦虑恐惧的个案护理

一、病例介绍

患者男性，28岁，未婚，外企职员。因“车祸后左上腹疼痛4小时”急诊入院。患者于入院当日凌晨2时许，驾驶私家车与货车追尾，方向盘撞击左上腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无咖啡样物。伤后自觉头晕、乏力，无昏迷、抽搐。由120急救车送至我院急诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛明显，伴轻度反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.1×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L。腹部B超提示：脾包膜连续性中断，脾周及腹腔内可见液性暗区，考虑脾破裂伴腹腔内出血。腹部CT进一步明确：脾上极可见不规则裂隙，长度约3cm，脾周血肿形成，腹腔积液。

初步诊断：创伤性脾破裂（B级，根据AAST分级）、失血性休克（代偿期）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时脉搏偏快，血压偏低，提示存在早期休克表现。

腹部情况：左上腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，提示腹腔内出血。

实验室指标：血红蛋白及红细胞计数降低，提示失血。

疼痛评估：采用NRS（数字评分法）评估疼痛程度为8分（剧烈疼痛）。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者