持续性哮喘护理个案.docVIP

持续性哮喘患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者李某，女，32岁，公司职员。因“反复咳嗽、喘息10年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、喘息，多于接触花粉、冷空气或情绪激动时发作，曾诊断为“支气管哮喘”，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg），症状控制尚可。1周前因加班劳累、受凉后症状加重，夜间喘息明显，影响睡眠，自行增加吸入剂剂量后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

（二）既往史与过敏史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

对花粉、尘螨过敏，无药物过敏史。

无吸烟、饮酒史。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。

肺部听诊：双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。

其他：神志清楚，精神状态稍差，口唇无发绀，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

肺功能检查：FEV?/FVC为65%（正常＞70%），FEV?占预计值60%（正常＞80%），提示中度气流受限。

血常规：嗜酸性粒细胞百分比12%（正常0.4%-8%），提示过敏状态。

胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。

（五）诊断

持续性哮喘（中度）急性发作期

过敏性鼻炎（合并症）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者喘息明显，呼吸频率加快，双肺哮鸣音提示气道痉挛。FEV?下降反映气流受限程度，需密切监测呼吸