呕血有关护理诊断及个案.docVIP

肝硬化合并上消化道大出血患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，58岁，因“反复呕血伴黑便2天，意识模糊1小时”入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史20年，未规律治疗。2天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约500ml，伴头晕、乏力，自行服用“云南白药”后症状无缓解，随后出现黑便，每日2-3次，为柏油样便，量约300g。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之不应，遂急诊入院。

入院查体：T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。患者呈嗜睡状态，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）。肠鸣音活跃，8次/分。

实验室检查：血常规示Hb65g/L，PLT50×10?/L；肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，TBIL50μmol/L，ALB25g/L；凝血功能示PT20s，APTT50s；血氨120μmol/L。

影像学检查：腹部B超示肝硬化，脾大，腹水。胃镜示食管胃底静脉曲张（重度），可见红色征。

二、护理诊断及依据

（一）体液不足：与上消化道大量出血有关

患者呕血500ml，黑便300g，入院时血压80/50mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，提示有效循环血量不足。

（二）组织灌注量改变：与上消化道出血导致循环血量减少有关

患者心率120次/