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急性化脓性阑尾炎合并局限性腹膜炎患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：程序员

入院日期：2025年10月15日

入院科室：胃肠外科

住院号：W20251015008

过敏史：否认食物、药物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、手术史及传染病史

二、主诉与现病史

主诉

转移性右下腹痛48小时，伴发热、恶心呕吐12小时。

现病史

患者48小时前无明显诱因出现脐周隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲减退；24小时前疼痛转移至右下腹，性质转为阵发性绞痛，程度加重（NRS评分6-7分），伴低热（体温37.8℃）；12小时前出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，体温升至38.5℃，遂至我院急诊就诊。

急诊查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；腹部超声提示“右下腹混合性包块（大小约5.2cm×3.1cm），考虑阑尾脓肿形成可能，伴周围渗出”；腹部CT示“阑尾增粗，管径约1.2cm，壁增厚，周围脂肪间隙模糊，见多发渗出灶，符合急性化脓性阑尾炎合并局限性腹膜炎表现”。急诊以“急性化脓性阑尾炎合并局限性腹膜炎”收入院。

三、护理评估

1.生理评估

生命体征：T38.6℃，P102次/分，R22次/分，BP125/78mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

腹部体征：右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（