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肝硬化失代偿期护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力伴双下肢水肿1月，加重3天”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+）。

（二）辅助检查结果

实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素45μmol/L，直接胆红素25μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，凝血酶原时间18秒。血常规示白细胞3.2×10?/L，血小板65×10?/L。乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/ml。

影像学检查：腹部B超示肝硬化，大量腹水，脾大（脾厚5.2cm，长径15cm）。

（三）诊断及治疗方案

诊断：肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎所致）；腹水；脾功能亢进。

治疗方案：给予抗病毒（恩替卡韦）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、利尿（螺内酯联合呋塞米）、补充白蛋白、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：患者腹胀明显，食欲减退，进食量少，偶有恶心。

循环系统：双下肢水肿，活动后稍感胸闷、气促。

血液系统：血小板减少，有出血风险。

皮肤黏膜：皮肤瘙痒，有抓痕。