护理文书督查整改个案.docVIP

护理文书督查整改个案.doc

护理文书督查整改个案：一例老年髋部骨折患者护理记录缺陷的分析与改进

一、个案背景与基本情况

患者信息：患者李XX，女性，78岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年X月X日入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院诊断：右股骨颈骨折（GardenIII型）。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3日行右侧人工股骨头置换术。术后予预防感染、抗凝、止痛、康复锻炼等治疗。

护理级别：一级护理。

二、护理文书督查发现的主要问题

在术后第2日的护理文书质控督查中，发现该患者的护理记录存在以下缺陷：

（一）体温单记录不规范

体温绘制错误：术后第1日晨测体温37.8℃，护士在体温单上用蓝笔绘制，未按规定使用红笔（术后3天内体温超过37.5℃应标注）。

出入量记录不全：患者术后因疼痛进食少，尿量减少，但护理记录单上仅记录了“尿量少”，未具体记录24小时出入量数值。

（二）护理记录单内容缺陷

病情观察记录不具体：

记录“患者伤口敷料干燥”，但未描述敷料渗血渗液的颜色、性质及范围。

记录“患者疼痛较前缓解”，未使用疼痛评分量表（如NRS评分）记录具体分值，也未说明缓解的具体表现（如能否翻身、是否仍需止痛药等）。

护理措施记录不完整：

记录“协助患者翻身”，未说明翻身的频次、体位及皮肤受压情况。