肌痹护理护理个案.docVIP

多发性肌炎合并肺间质纤维化患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，45岁，因“进行性四肢无力伴干咳3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢乏力，行走困难，伴双侧大腿肌肉酸痛，逐渐累及双上肢，抬举困难，梳头、穿衣需他人协助。同时出现干咳，无痰，活动后胸闷、气促。外院查肌酸激酶（CK）1200U/L，肌电图提示肌源性损害，胸部CT示双肺间质纤维化。诊断为“多发性肌炎合并肺间质纤维化”。入院时患者生命体征平稳，四肢肌力Ⅲ级，双肺可闻及Velcro啰音。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肌肉功能：四肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，肌肉压痛明显，关节活动受限。

呼吸功能：呼吸频率22次/分，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧），活动后气促明显，肺功能检查提示限制性通气功能障碍。

营养状况：体重50kg，BMI18.5kg/m2，轻度营养不良，血清白蛋白32g/L。

心理状态：患者因疾病导致生活自理能力下降，担心预后，存在焦虑、抑郁情绪。

（二）疾病相关评估

实验室检查：CK1200U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗Jo-1抗体阳性。

影像学检查：胸部CT示双肺下叶网格状阴影，伴牵拉性支气管扩张。

三、护理问题

活动无耐力：与肌肉无力、肺功能下降有关。

气体交换受损：与肺间质纤维化导致的肺顺应性降低有关。

营养失调：低于机体需要量：