病人脑术后护理查房.docVIP

脑外科术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：2025120017，科室：神经外科，床号：3床。

主诉：因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。

现病史：患者于2025年12月15日晨起时突发剧烈头痛，呈炸裂样，伴右侧肢体活动障碍（肌力2级）、言语含糊，无呕吐、意识障碍。急诊行头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构右移约0.5cm。急诊全麻下行“左侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗。术后第3天拔除气管插管，生命体征平稳后转入普通病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后诊断：

左侧基底节区脑出血（术后）；

高血压病3级（极高危）；

右侧肢体运动障碍；

言语功能障碍。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温），术后第5天无发热；

脉搏：82次/分，律齐；

呼吸：18次/分，自主呼吸平稳，SpO?98%（未吸氧）；

血压：145/92mmHg（口服硝苯地平控释片+厄贝沙坦片联合降压）；

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），嗜睡状