护理学目标实施个案.docVIP

一例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理学目标实施个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人。

主诉

反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促、双下肢水肿1周。

现病史

患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏液痰为主，秋冬季节及受凉后加重，每年持续3个月以上，未规律诊治。10年前开始出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸困难，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入“沙丁胺醇气雾剂”缓解症状，但未规律复查肺功能。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，伴明显气促，平地行走10米即需休息，夜间不能平卧，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂至我院急诊就诊。

既往史

高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史。

入院查体

T：36.8℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：85%（未吸氧）。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，P?A?；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒