疲劳乏力的护理个案.docVIP

张女士慢性疲劳综合征的个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：张女士，38岁，已婚，育有一子，职业为互联网公司项目经理。

主诉：持续疲劳乏力6个月，近1个月症状加重，伴记忆力下降、注意力不集中、睡眠障碍及情绪低落。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

生活习惯：长期熬夜（平均每日睡眠5-6小时），工作压力大，饮食不规律，缺乏运动。

家族史：母亲有甲状腺功能减退病史。

二、护理评估

（一）生理评估

症状表现：

疲劳：NRS（数字评分量表）评分8分（0-10分，10分为最严重），休息后无明显缓解，日常活动如爬楼梯、购物后需长时间休息。

睡眠：入睡困难（平均需1-2小时入睡），易醒（每晚醒2-3次），多梦，晨起无精力恢复感。

躯体症状：偶有头痛、肌肉酸痛、关节不适，食欲减退，体重较前下降3kg。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均在正常范围。

实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、血糖、血脂均正常。

病毒筛查（EB病毒、巨细胞病毒）：阴性。

自身抗体谱：阴性。

心电图、胸片：未见明显异常。

（二）心理社会评估

心理状态：

焦虑自评量表（SAS）：标准分65分（中度焦虑）。

抑郁自评量表（SDS）：标准分62分（中度抑郁）。

患者自述工作效率显著下降，对未来感到迷