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硬脊膜修补术术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“腰椎间盘突出症术后1年，腰部疼痛伴下肢麻木2月”入院。患者1年前因腰椎间盘突出症在外院行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后恢复良好。2月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木，行走时加重，休息后缓解。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰椎术后改变，L4/5椎间盘突出，硬脊膜囊受压，局部可见脑脊液信号影，考虑硬脊膜破裂伴脑脊液漏。诊断为“腰椎间盘突出症术后复发，硬脊膜破裂伴脑脊液漏”，于2025年10月15日在全麻下行腰椎后路硬脊膜修补术+椎间盘摘除术+植骨融合内固定术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。

意识状态：患者全麻清醒，意识清楚，定向力正常。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：留置伤口引流管1根，引流出淡血性液体约50ml，引流管通畅。

肢体感觉运动：双下肢感觉正常，肌力5级，活动自如。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉腰部疼痛评分为3分。

（二）心理社会评估

患者因术后担心恢复情况，存在焦虑情绪，对疾病预后有一定担忧。家属对患者关心照顾，支持治疗。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有脑脊液漏的风险：与硬脊膜修补术后愈合不良有关。

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