脑出血的术前护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者术前护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。患者既往有10年高血压病史，最高血压达180/110mmHg，长期不规则服用降压药物。入院时意识模糊，GCS评分13分，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。

诊断：1.左侧基底节区高血压性脑出血；2.高血压病3级（极高危组）。

治疗方案：患者入院后立即给予脱水降颅压、控制血压、维持水电解质平衡等对症支持治疗。神经外科会诊后，考虑患者出血量较大且有中线偏移，具备手术指征，拟于入院后6小时内行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

二、术前护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

神经系统功能：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。

其他系统：心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

（二）心理社会评估

患者家属对病情及手术风险存在明显焦虑，担心患者预后。患者本人因意识模糊，无法表达自身感受。

（三）护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢