腰椎胆脂瘤术后护理查房.docVIP

腰椎胆脂瘤术后患者护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：女年龄：48岁床号：骨外科3床住院号：2025041203

主诉：腰椎胆脂瘤术后10天，腰部切口疼痛伴双下肢麻木感。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双侧下肢放射性麻木，行走时加重，休息后缓解。2周前于我院行腰椎MRI检查提示“L4-L5椎管内占位性病变（考虑胆脂瘤）”，遂收入院。10天前在全麻下行“腰椎后路L4-L5椎管减压+胆脂瘤切除术+椎弓根螺钉内固定术”，术中见胆脂瘤组织包裹硬膜囊及神经根，完整切除肿瘤约3cm×2cm×1.5cm，术后病理回报“符合胆脂瘤（表皮样囊肿）”。术后予头孢呋辛钠抗感染、甘露醇脱水、甲钴胺营养神经及止痛对症治疗，目前切口愈合良好，双下肢麻木较术前减轻，但仍存在腰部活动受限。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术前评估：VAS疼痛评分7分（静息时5分，活动时7分），双下肢肌力4级，感觉减退；术后第10天VAS评分3分（静息时2分，活动时4分），双下肢肌力4+级，麻木范围缩小至小腿外侧。

二、护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。

切口评估：腰部正中切口长约12cm，敷料干燥无渗血渗液，切口边缘无红肿