护理操作分析整改个案.docVIP

一例静脉输液操作失误的个案护理分析与整改报告

一、病例基本情况

患者女性，65岁，因“糖尿病肾病（V期）”于2025年11月10日入院。既往有高血压病史20年，长期服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，皮下注射胰岛素治疗。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。实验室检查：血肌酐680μmol/L，尿素氮28mmol/L，血糖8.2mmol/L。入院后医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日一次，以改善肾脏微循环。

二、操作失误事件经过

2025年11月12日上午9:30，责任护士李某为患者执行静脉输液操作。操作过程中，李某未严格核对医嘱，误将0.9%氯化钠注射液100ml+丹参多酚酸盐400mg（另一患者的医嘱）接入患者输液通路。约15分钟后，患者出现胸闷、气促，主诉“胸口像压了块石头”，并伴有面部潮红。李某发现后立即停止输液，更换输液器及正确药液，并报告医生。查体：患者呼吸24次/分，血氧饱和度92%，双肺可闻及散在湿啰音。医生诊断为“药物过敏反应”，予吸氧、静脉注射地塞米松10mg等处理，30分钟后患者症状缓解，未造成严重后果。

三、操作失误原因分析

（一）护士层面

核对制度执行不到位

李某在操作前未严格执行“三查七对”制度，仅核对了患者姓名和床号，未核对药液名称、剂量及有效期。操作中